Just Culture | The Movie



Ik begon in de algemene verpleging. Ik wilde altijd al zuster worden. Ik wilde voor mensen zorgen. Wist niet wat voor soort
verpleging ik wilde doen. Ik wilde altijd
stoma zuster worden, dat is een nurse die
voor de darmen zorgt. dat is wat ik altijd wilde doen. Toen gebeurde er iets en ik
dacht dat ik eigenlijk wilde denken over geestelijke gezondheidszorg
en daar ben ik toen ingerold en ik vond het prachtig. Ik heb geneeskunde gestudeerd in
India and ben daar psychiatrie gaan doen toen kwam ik naar Engeland en
heb daar weer psychiatrie gedaan. Dus ik heb heel wat
psychiatrie gedaan, kun je zeggen. Je ziet vaak dat de meest
gestigmatiseerde and kwetsbare mensen in de maatschappij
altijd aan het kortste eind trekken. Of dat anderen hen niet echt begrijpen. Dus wat ik heb gedaan gedurende
de afgelopen, zeg, 20 jaar dat ik in de NHS ben geweest is te proberen
en te helpen dat beter te maken. Ik heb 14 jaar voor de NHS gewerkt
en het enige dat ik wil is dat onze mensen graag
naar hun werk komen. Ik geloof dat als mensen gelukkig zijn
in hun werk, dan zijn ze productiever in hun baan, dan zijn ze effectiever
in hun werk en is het beter voor alle betrokkenen. Dat is echt heel eenvoudig. Ik had vrienden die hier werkten. Ik solliciteerde, kreeg de baan,
maar begreep eigenlijk niet waar ik ‘ja’ tegen had gezegd. Mersey Care is een organisatie
voor geestelijke gezondheidszorg. Ons werkgebied is erg
groot als je kijkt naar de diensten die wij verlenen. Dus we zitten niet op slechts
een fysieke locatie. We hebben meer dan 70 locaties. Mersey Care is gelegen
in het noordwesten van Engeland. Onze focus is vooral in en rondom de stad Liverpool. Ik houd van Liverpool. Het is een vriendelijke plaats. Ga de straat op
en een glimlach komt je tegemoet. Natuurlijk is het een grote stad,
maar het heeft de warmte van een klein dorp. Ik ben William James en
dit zijn de meiden, Jennifer, Debbie, and Sue. Ben hier al 18 jaar. Wil je er een tasje bij? Onze kern in Mersey Care
is geestelijke gezondheid. Van gesprekstherapie
in de gemeenschap vlakbij waar de mensen wonen
tot aan een van de drie strengst beveiligde psychiatrische
ziekenhuizen. We zien zo’n 40,000 mensen per jaar, maar gegeven wat we doen vertaalt zich dat tot wel
een miljoen contacten per jaar. We zijn een geestelijke gezondheidszorg
organisatie, dus we kijken veel naar behandeling van vooral
psychologisch trauma. We hebben een aantal psychiatrische units. Geweld komt voor omdat
patiënten geagiteerd raken en soms geven ze
daaraan uiting door geweld. Ik was hoofdzuster.
Ik heb het merendeel van mijn loopbaan op intensieve
behandelingsafdelingen gewerkt, dat is behoorlijk uitdagend,
druk, heel vaak gevaarlijk. Ik heb veel gezien. Dus ik ben wel wat gewend. Ik kijk nergens meer van op. Je hebt de levens van een paar
mensen in je handen en het minste of geringste wat je
zegt kan de balans al tippen wat voor kant dan ook. Dus we hebben te maken met ernstige
langdurige geestelijke stoornissen en alles wat daar bij komt kijken
en dan hebben we wat sommige mensen mild of matig noemen, maar wat, als je het niet in de gaten houdt
heel destructief kan zijn voor mensen hun werkend leven, hun families. Mijn ogen zijn hier echt wel geopend omdat ik niet
veel afwist van geestelijke gezondheid of
persoonlijkheidsstoornissen. Dus wanneer ik hen zie binnenkomen
en ze zijn geagiteerd en patiënten hebben waanvoorstellingen
dat we over hun hele lijf kruipen, en vervolgens zie ik hen het ziekenhuis verlaten, en ze komen gewoon weer mee van dag tot dag,
dat is prachtig om te zien. We denken natuurlijk hard na
over het functioneren van onze organisatie omdat we publiek gefinancierd zijn en het is heel belangrijk
dat we aan de verwachtingen voldoen van de mensen die ons betalen, wat het algemene publiek is. Maar we zijn meer gaan kijken
naar ons functioneren door de lens van
de gezonde organisatie. Worden we goed geleid? Hebben we een goede en duidelijke strategie? Maar wat gauw duidelijk werd
is dat dat soort dingen nodig zijn, maar dat het niet
echt voldoende voelt om die fantastische
doorbraak te maken waar volgens mij een hele hoop organisaties
in de gezondheidszorg naar op zoek zijn. De grote verrassing
die er voor ons uitkwam was personeel dat zegt, nou
je kunt zo’n verandering wel vergeten, je krijgt heus
zo’n verbetering niet als je nog altijd een beschuldigende cultuur,
een ‘blame’ cultuur, hebt. En, natuurlijk, wij krabben ons
aan het hoofd en zeggen maar we hebben helemaal geen
beschuldigende cultuur. Destijds was de
management cultuur behoorlijk intimiderend, een koeionerend, bedreigend
management systeem, en er was heel wat, zal ik maar zeggen,
corruptie. Als je in de gezondheidszorg
begint, moet je je realiseren hoe de vork in de steel zit. Het is een politiek systeem. Het is gedreven door targets. We werken in een
situatie die behoorlijk ondermijnd voelt op dit moment. Er is heel veel druk
van de regering op de NHS Trusts. Het is gewoon hartstikke lastig. En ik hoor dan mensen die
me verhalen vertellen als je iets zegt, als je
ook maar even je hoofd boven water steekt of zoiets, dan kun je
zo maar overgeplaatst worden, of je baan staat op de tocht. Je weet het gewoon niet. Je maakt je zorgen. Als ik een fout maak
dan is het gewoon makkelijker
om mij te schorsen en dan hebben ze zo’n 20-duizend
pond in loon per jaar bespaard. Het gaat alleen maar om het geld,
om de cijfers. In een systeem zo complex als de NHS is een cultuur diep geworteld en zit in de aard
weinig kans om te werken volgens een rechtvaardige cultuur. Zo’n drie jaar geleden
gingen we door een hele hoop culturele
weerstand en uitdagingen en conflicten die waren
uitgelopen op situaties waar we echt niet wilden zijn. Dingen zoals rechtszaken,
het ontslaan van personeel, maar het was bijna alsof we
vast zaten in die situatie. Ik doe dit werk al
geruime tijd en we volgden netjes de
systemen en processen, optimale werkwijzen
maar wat ik niet bezat was de woordenschat om het beter
uit te leggen. Soms, hoe hoger je de ladder op klimt hoe verder je af komt te staan
van de dingen waar het echt om draait van de mensen die iedere
dag de zaak draaiend houden. en dan opeens komt daaruit rollen
voor iemand zoals ik aan het hoofd van de
organisatie, die dan inziet dat mijn perceptie en
de perceptie van de mensen op de werkvloer,
eigenlijk sterk overeen moeten komen,
en ik geloof niet dat dat het geval was. Het was 3 juni 2016. Een datum die ik nooit
uit mijn hoofd zal krijgen. ik kreeg een belletje van een van
de senior managers die me vroeg om bij haar te komen. Ik werd begroet door personeelszaken en de
manager en die zeiden dat ik geschorst was. Mij werd verteld dat er
een klacht tegen mij was ingediend het was het begin van een reis
die zo veel, zo veel schade heeft aangericht. Dus ik was op een afdeling aan het werk,
in mijn rol als hoofdzuster. en ik sprak mijn senior manager
en afdelingsmanager aan om eens te kijken naar
de enorme druk waaronder we allemaal werken. Ik dacht dat ik mijn werk
aan het doen was, ik moet het melden als er zorgen onder mijn personeel zijn. Het was toen ik die email stuurde
dat ik erachter kwam van mijn toenmalige manager
dat ik overgeplaatst zou worden. Nou, dat moet je beleven. Ik was echt boos. Dus ik bel personeelszaken de volgende
ochtend en hun antwoord is heeft niemand nog contact met je opgenomen? Ik zeg: ik weet niet waar
je het over hebt. Heeft niemand je gebeld? Ik zeg: gebeld waarover? Ik kom nu om jullie te spreken. Ze zeggen: nee, er is een onderzoek
naar jou ingesteld en je bent van de afdeling afgehaald. Dat was de eerste keer dat ik
het hoorde. Dus ik was afdelingshoofd. Ik was waarschijnlijk afdelingshoofd geweest zo’n 4 tot 6 maanden
en mij werd verteld dat een student verpleegster
op stage een melding had gemaakt via haar
universiteit die ging over twee medewerkers op de afdeling
waarvan ik het hoofd was. We hadden een vergadering met de senior manager en een senior iemand van
personeelszaken, en in mijn hoofd was er wel een klacht hier een redelijke serieuze, of semi-serieuze. Maar waar ik niet klaar voor was, en niet
verwachtte was de reactie van de Trust destijds, want dat was om
de medewerkers te schorsen. Dus we deden er zo’n 20 minuten over
om door de klacht te gaan. En toen werd mij opgedragen om de medewerkers en hun vakbondsrepresentanten
bij elkaar te roepen en hun te vragen of ze
onmiddellijk konden komen zodat ik hen kon schorsen. Het was allemaal binnen een uur
achter de rug. Ik werkte op de psychiatrische
eerste hulp afdeling. Dat was niet makkelijk. Het was geen gemakkelijk werk. Waarschijnlijk het lastigste werk
wat ik ooit heb gehad. Zonder veel waarschuwing
beroofde een vrouw op mijn afdeling
zich van het leven. Daarna, drie, vier maanden later
pleegde een man zelfmoord op een andere afdeling. Er zijn drie afdelingen op de
unit waar ik werkte. En anderen begonnen zich toch af te vragen wat is daar aan de hand
om te bedenken dat er twee mensen zijn die zich van het leven beroven
op twee verschillende afdelingen in dezelfde unit in een korte tijd. Een maand nadat die man zelfmoord had gepleegd, beroofde een andere vrouw
zich van het leven op de derde afdeling. Dus er waren drie sterfgevallen,
op drie afdelingen. Geen echte correlatie of
link tussen die suicides. Ik werd een jaar lang geschorst
and de Trust reageerde op een manier waarvan ik denk als we nu terug
kijken dat het waarschijnlijk niet de beste manier was om ermee om te gaan. Op dit moment hebben we zo’n
acht en een half duizend mensen in dienst. Het is erg makkelijk
in de soort van posities die wij bekleden om als er iets mis gaat te denken
wie zat daarachter? De omgeving die onze medewerkers
creëren om genezing te bevorderen de noodzaak voor compassie
en onze medewerkers lopen daarvan over, maar ze voelen dat niet altijd
van de bureaucratie die vastzit aan de
sector waarin we werken. Je wordt aangetrokken tot
de mensen boven en buiten jou en de dingen waar zij mee
kampen waar jij niet bij kan: onze toezichthouders, onze performance managers en al dat soort dingen. Langzaam aan, zonder erover
na te denken lijkt het alsof zij onze
klanten zijn. Maar onze klanten zijn
de mensen op de werkvloer. Ik ben al een paar jaar
directeur personeelszaken en ik heb altijd gedacht
dat ik mijn werk best goed doe. Je kijkt naar de gegevens
op papier, je kijkt naar de cijfers en je gaat de kliniek in en kijkt rond
en die cijfers worden mensen, en die mensen
worden echte situaties en echte interacties. Wekenlang hoorde ik maar niks. Mensen belde me en
zeiden waarom ben je niet op werk? Ik was zelf aan het rond rennen om
uit te vinden waarom ik niet op werk was. Ik probeerde om voor mezelf
bewijs te verzamelen. Die avond ging ik naar huis in alle staten. Het is net alsof je iemand
bent die de pest heeft die wordt weggestuurd, verbannen,
je voelt je een verschoppeling. Je voelt je een misdadiger. Dus ik ging naar werk
ik wilde gewoon alleen maar mijn gezicht laten zien,
mensen vertellen dat dit niet kan. Het is moeilijk om te zeggen
wanneer precies maar op een gegeven moment
zeker als bestuur en als team dat we besloten dat we
dit anders moeten aanpakken mensen die geschorst worden. Onderzoeken die eindeloos lopen. Mensen voelden zich helemaal niet zeker
dat als het allemaal voorbij was, al die processen, dat we dan
de oorzaken hadden gevonden en begrepen wat er
eigenlijk was gebeurd. Ik wist dat we moesten veranderen
als leiders, maar we hadden iemand nodig die onze hand kon
vast houden en begeleiden Ik denk dat we onze reis
begonnen toen Sidney Dekker naar ons kwam om
over Just Culture te praten. Dus deze morgen is onze kans
om echt te delen met Sidney waar we mee bezig zijn
geweest sinds hij laatst bij ons was en echt onze
toekomst vorm kunnen geven in de komende week. Nadat ik Sidney’s boek had gelezen dacht ik die moet ik vinden. Dankuwel. Het is verootmoedigend
en fantastisch and heel inspirerend om te zien hoe een idee
werkelijkheid wordt. Dit is taal geleend van een
luchtvaartmaatschappij in een ander deel van de
wereld die zei: Oh nee, we hebben al een rechtvaardige cultuur,
we ontslaan ze gewoon. En dus… De echte uitdaging is dat je
niet een rechtvaardige cultuur van de plank kan kopen. Zo werkt dat niet. Een rechtvaardige cultuur is niet
iets wat je aan de muur hebt hangen of op een powerpoint slide hebt staan. Een cultuur moet ontkiemen en groeien
van binnen uit. Het scheppen van een rechtvaardige
cultuur is lastig en langdurig. De dag dat ik werd geschorst
was de ergste dag van mijn werkend leven. Het stigma, mijn geloofwaardigheid,
professionele geloofwaardigheid, mijn reputatie in de
organisatie, wetende dat mensen zeggen dat er geen rook is zonder vuur. Ik ben er niet trots op. Ik, ik kan niet zeggen dat
ik op dat moment iets anders had moeten doen
want ik wist niet hoe ik het anders zou moeten doen.
Ik weet nu dat een van de betrokken medewerkers
in haar laatste jaar was, na 25 tot 30 jaar dienst te hebben gedaan. En ik weet dat ze de
organisatie verlaten heeft met
een heel bitter gevoel. Soms krijg je geen waardering
voor het lastige werk wat we doen, en het is veeleisend soms is het gewoon verschrikkelijk moeilijk. En toen heeft het doen van mijn
werk me in een positie gezet waarin ik gewoon weg wilde. Ik wilde niet terugkomen
als hoofdzuster, ik wilde de verantwoordelijkheid niet. Ik heb aan de andere kant gezeten
wanneer clinici met disciplinaire maatregelen te maken kregen
en nu ik daarop terug kijk had ik best meer compassie kunnen tonen. Ik weet nog hoe mijn man
de trap af kwam, en ik weet dat dit wel heel
drastisch en dramatisch kan klinken maar ik zat daar met mijn levensverzekering
in de hand en zat te kijken of het misschien niet beter was
voor het gezin als ik er niet meer zou zijn wat zou de beste optie zijn voor mij om te nemen? Het was de meest verschrikkelijke
tijd van mijn leven en dat van mijn gezin. Als je een tijd
in zo’n organisatie zit dan moet je naar veel vergaderingen en zie je een hoop Powerpoints,
een hoop presentaties en dan is het soms, dan voelt
het wel eens alsof ze compassie en relaties
willen proceduraliseren en vertrouwen. En dat gaat natuurlijk niet. En de vaste overtuiging
onder onze mensen is dat wanneer er iets mis gaat
wij hun de schuld geven. Dat we hun de schuld geven! We nemen niet een stapje terug
om om onze systemen de schuld te geven en onze processen en al dat soort dingen, nee, we geven hun de schuld. Het kwam erop neer dat
aan het eind van het onderzoek ze tot de conclusie kwamen dat
er niets te verantwoorden viel. Toen ik eindelijk terug
mocht naar werk. Ik kreeg een laatste geschreven waarschuwing. Mij werd alleen maar verteld
dat het incident onderzocht was en dat er niets te
verantwoorden viel. en ik moest maar gewoon terug naar werk. We denken soms wel eens
als organisatie dat nou, dat is nou klaar, maar
voor veel mensen is het helemaal niet klaar. Maar toen ik terug op werk
kwam op 3 januari werd mij verteld dat ik
niet naar mijn oude werkplek terug kon en dat ze een
andere baan zouden vinden voor me. Er werden mij verschillende
banen aangeboden. Er was er geen een bij waarvoor
ik me echt geschikt voelde. De medewerkers vonden dat
hun twee collega’s schuldig waren bevonden
zonder een eerlijk proces. Iedereen in het team kijkt
naar hoe hun collega’s worden behandeld. Dus als je een heel team hebt
die werkelijk iemand respecteren en er gaat iets mis en
ze hebben niet het gevoel dat die persoon gesteund wordt,
dan kan dat de zorg ondermijnen die we proberen te verlenen
aan onze patiënten. Je twijfelt aan je vakbekwaamheid alles wat je hebt geleerd,
alles wat je hebt hoe goed je het meeneemt naar je werk
is binnen een paar seconden verdwenen. Mensen dragen dat bij
zich in hun dagelijks werk en het is belangrijk dat wanneer
mensen in een organisatie werken dat ze vertrouwen hebben dat ze
steun krijgen en dat er een mogelijkheid is om over de gevolgen van deze
vaak langdurige, heel persoonlijke en diepgaande
onderzoeken te praten. Ik ben soms bang
dat ik naar huis ga en me afvraag of ik alles gedaan heb
wat ik vandaag moest doen? Tot de dag van vandaag zegt mijn man: dit is geestelijke gezondheidszorg! Het kan toch niet zo zijn dat
we gevallen onderzoeken efficiënt, dingen ontdekken en mensen ontevreden laten
met het gevoel dat ze nou weer verder moeten
en dat kunnen ze niet. En het hangt misschien af van
de persoon, maar ik denk dat we moeten blijven werken aan een goede
manier om dat te doen en te leren van hoe anderen dat doen,
maar dat is iets dat we moeten aanpakken. Het is iets wat we beter moeten doen. Toen ik Just Culture las, toen was er echt een klik met mij
persoonlijk en professioneel. Er zijn eigenlijk twee
manieren waarop je rechtvaardige cultuur kunt doen. De ene is vergeldend
en dan stel je vragen zoals welke regel is overtreden en hoe
erg was dat en wat moeten consequenties dan zijn. Het gaat allemaal om die ene persoon die de zogenaamde overtreder is. Een herstellende rechtvaardige
cultuur stelt drie heel andere vragen. Wie heeft er geleden? Wat hebben zo nodig? Wie moet in die behoefte te voorzien? En dan kijkt het naar hoe we de gemeenschap daarbij kunnen betrekken in dat gesprek over hoe we de schade herstellen en in de behoeften kunnen voorzien. Dat is hoe ons personeel zich voelde. Ze wilden evenredig
worden behandeld aan hoe onze patiënten worden behandeld. Maar toen we dat concept samen
begonnen te bestuderen en er over te praten, toen was het
nou, denk je dan dat we het moeten proberen? Ik had niet genoeg moed om
tegen de organisatie te zeggen we gaan proberen om een rechtvaardige en lerende cultuur te implementeren. We zijn een beetje onder de
radar gegaan om te zien hoe we dit in de praktijk kunnen brengen. We kondigden aan dat we een
rechtvaardige cultuur gingen ontwikkelen en toen ik dat hoorde
voelde ik me bijna beledigd door de organisatie dat
gegeven door waar ik doorheen was gegaan en
het gaat allemaal om indrukken. Sommige mensen in de
organisatie hebben het gevoel dat ik mijn verdiende loon had gekregen. Ik ben het daar niet mee eens en zal het nooit zijn. Ik zorgde dat ik uitgenodigd werd
voor de just culture dag en ik was van plan om voorin te
gaan zitten en Joe strak aan te kijken en op de een of ander manier te proberen
hem zich zo ongemakkelijk te doen voelen als ik in me in de afgelopen 18 maanden had gevoeld over hoe het met mijn loopbaan was gegaan. Ik nam contact op met de
directeur personeelszaken Amanda Oates en ik vroeg of ik haar kon zien. Ik ging naar Joe Rafferty
en Amanda Oates en ik vertelde hun wat ik van
de hele situatie vond, over de corruptie, hoe ik bang was voor repercussies,
en dat ik benauwd was om iets te zeggen. Toen ik in de
vergaderzaal kwam en ik tegenover Joe en Amanda werd gezet voelde ik behoorlijk geïntimideerd. Ik was eigenlijk niet in staat
om ook maar iemand strak aan te kijken. Amanda luisterde, dat hielp
want tot op dat moment had nog niemand dat gedaan. Weet je, het is niet fijn
om tegenover je personeel te zitten en de verschrikkelijke
verhalen te horen over hoe mijn organisatie hen behandeld heeft. Ik heb moeten accepteren dat
soms onze de manier waarop we omgaan met, terwijl het niet onze bedoeling was,
bij andere mensen schade, leed en pijn berokkend,
en dat dat verder gaat in hun families. Zij hebben hen door het leed,
de schade en pijn zien gaan. Het hebben van echte gesprekken
met medewerkers en luisteren naar hun echte ervaringen
wanneer wij het niet zo goed gedaan hebben als we willen is moeilijk geweest. Ze hield contact. Zelfs na ons gesprek
stuurde ze me een email om te vragen, gaat het goed met je? Toen ik daar zat voelde
het niet positief, maar het was iets heel positiefs
want de gesprekken gingen verder en Joe vroeg me of
ik hem in het nieuwe jaar wilde ontmoeten. Ik denk dat de voornaamste uitdaging
voor een organisatie zoals Mersey Care of iedere andere
is om te zien hoe ze kunnen leed en pijn veroorzaakt
in de uitoefening van hun beroep, niet met meer leed en pijn maar om leed en
pijn te kunnen opvangen met herstel en genezing. Amanda bood namens de Trust
verontschuldigingen aan. Ze bedankte me omdat dat
enige waar ik op uit was. Het plan toen ik Amanda ontmoette
was om te zeggen, dit is waar ik doorheen be gegaan en laten
we er van leren en verder gaan. En ik kreeg een brief met
verontschuldigingen van Joe Rafferty en Amanda Oates voor hoe
er mee omgegaan was dat het echt slecht gemanaged was en dat het nooit had moeten gebeuren. Mijn visie is dat we herontdekken als een zorginstelling,
het belang van een barmhartige benadering. We herontdekken het belang
van relaties. Dus ik heb Joe ontmoet en toen hebben ons gesprek gehad. Ik heb hem verteld wat ik vond
en toen heeft hij me gevraagd om deel te worden van het team. Het concept van een rechtvaardige
cultuur wat we omgevormd hebben tot een rechtvaardige en lerende cultuur
is iets geworden dat we heel belangrijk vinden. Een voorval is iets waarin
je al geïnvesteerd hebt. Wat je moet doen is
die investering terug verdienen. Een herstellende, rechtvaardige cultuur
geeft je de mogelijk om het terug te verdienen, om er van te leren, mensen niet weg te sturen die erbij betrokken waren
want zij zijn degenen die die dure les
belichamen die jij niet aan het leren bent. Ik geloof dat het een deel is
van veranderen dat niet iedereen even
enthousiast is of even geïnspireerd door het proces. Als iemand het recht
heeft om cynisch te zijn over Mersey Care die zegt,
we gaan voor een rechtvaardige cultuur, dan ben ik het. En ik ga de Trust rond
en ontmoet mensen bij hun introductie. Ik doe trainingen,
niet noodzakelijk alleen maar over rechtvaardige cultuur, omdat
ik daar geen deskundige in ben, maar het is iets wat ik prachtig vind. We moeten de goede manier vinden om herstellend recht te doen. We hebben het in onze verschillende
organisaties doeltreffend geprobeerd dus een van de organisaties in de
Trust waar veel geweld was daar hebben we een process om mensen
op het juiste moment bij elkaar te brengen om er doorheen te praten en te reflecteren
het is een heel effectieve manier om te leren, diep leren
en het is heel persoonlijk, maar een heel effectieve manier. Ik vind dat we dat ook met
onze personeelsgroepen moeten doen. Ik was betrokken bij een recent voorval waar ik iets had gedaan ik aarzel om het woord te gebruiken,
verkeerd had gedaan, maar ik had een fout gemaakt and er is op gereageerd met de
nieuwe rechtvaardige en lerende cultuur. Mijn manager is met me gaan zitten,
we zijn door het voorval gelopen, hebben de bijdragende factoren besproken, en op basis daarvan hebben
we lessen geleerd. Want het is iets
dat alle andere collega’s die hetzelfde werk doen ook kan overkomen. Ook al had ik een fout gemaakt,
werd me dat niet aangerekend. Volgens mij hebben we soms
de neiging om ons te concentreren op verschillende aspecten van
personeelsprestaties enzovoort Al die dingen zijn bijproducten
en positieve bijproducten van het hebben van een goede cultuur. Het is niet dat ik zeg, laten
we niet kijken naar absenteïsme, maar laten we ons concentreren op de cultuur
en dan verbeteringen gaan zien in absenteïsme. Of als we het hebben over
hoe ons personeel zich voelt, laten we dan niet zeg maar denken
over wat we moeten doen om hen zich beter te doen voelen,
maar laten we de cultuur erachter veranderen en dan groeit het
organisch. Ik weet de cijfers niet
precies maar ik weet dat er een behoorlijk poignante grafiek
en volgens mij dat plaatje voor mensen maakte een echt verschil. Dus in januari 2016
in de lokale divisie, het laat zien dat er 23 gevallen waren
waar mensen door disciplinaire procedures gingen
terwijl als je kijkt naar 12 maanden later in januari 2016,
sorry, 2017 toen waren er maar 15 en
dan in vergelijking vier in de streng beveiligde divisie. Dus dat laat de vermindering zien. Mersey Care’s inspanningen
nu om dit te implementeren zijn echt baanbrekend. We omarmen de ervaring, we leren. Patiënten worden er veiliger van,
ze worden beter behandeld. Het gaat ons dan allemaal goed. Wat, wat is daar nou niet aan te bevatten? Ik krijg vaak de vraag,
Sid wat is een voorbeeld van een organisatie die dit kan
die dit werkelijk goed doet? Ik heb nooit een goed antwoord kunnen geven. Ik heb altijd gezegd, er zijn
uitstekende stukjes en beetjes hier en daar, maar een hele
organisatie die dit goed kan? Echt lastig te vinden. Kijk naar Mersey Care. Kijk naar wat deze mensen aan het doen zijn. Ons personeel is fantastisch. Het respect, de compassie en
dat ze in staat zijn om onze patiënten hun levens terug te geven. Ik wil dat ook voor ons
personeel kunnen doen. Ik werd uitgenodigd voor een bestuursvergadering. Ik heb uitgelegd wat we aan het doen zijn een beetje een update te geven,
en het was een compleet bestuur met onze uitvoerende directeuren,
niet-uitvoerende bestuurders, het grote publiek was er ook bij en het beste deel van het
verhaal is dat aan het eind van de presentatie waren er wat
beleefdheden, een paar vragen heen en weer en toen zei Joe, persoonlijk, en
uit naam van Mersey Care, het spijt me dat we je zo’n leed hebben aangedaan. Ik ben een gewone jongen
die eerlijkheid koestert en de waarde inziet
van rechtvaardigheid in een cultuur, zeker in de werkomgeving. Dus ik houd van wat ik doe
and ik vind het prachtig om deel te zijn van het Mersey Care beter maken.

18 thoughts on “Just Culture | The Movie

  1. Pilots and medical professionals are dealing with people's LIVES. It's no surprise that they are held to an extremely high standard, as they should be. When crucial duties are neglected, with negative consequences, punishment is often an appropriate part of justice.

  2. Excellent video, I think this should be the agenda that needs to be implemented everywhere. I understand that targets are also required but they should be the by-product of excellent care. All hospitals always mention that they are have a 'no blame' culture but rarely do they ever check the reality. There are terms that hospitals use without any real basis such as 'patient centred', 'learning environment', 'open culture'…..the list is endless. I think the next biggest 'game' changer is how we treat our staff and I hope that "Just culture" doesn't become a term that is inserted in organisational documents without any meaning.
    Prof dekker, you are brilliant and I hope that merseycare isn't a pocket of excellence but a model to be scaled up.
    Thank you

  3. Sidney it's a long time since we met. I use your comment about not blaming but understanding why an action seemed to make sense to people on every course I run, attributed of course. It also needs to be viewed by patients and families, as well as those in authority, to better understand the balance of fallibility within expertise. It's not just fear of blame but also fear of litigation that is stifling learning and a Just Culture. This is superb thank you.

  4. This is a dreadful indictment of the HR department in virtually every government institution in Britain. They love to accuse, blame and punish staff whenever an outcome THEY did not expect occurs. You can not run a cake stall with this attitude yet virtually our entire public workforce works under the cosh of their HR department. Adopt a just and proper way of looking after your staff and your will be rewarded by staff who think for themselves and others, fewer incidents, fewer legal claims, less compensation payouts and a organisation that serves the people it was created for. You will also create an environment that this rich and enjoyable to work in. Congratulations to this Trust’s HR department and my regards to Sidney (I’m the Caproni guy).

  5. well done Mersey care – there are many organisations out there for which these themes ring through – they could learn a lot from you

  6. Thank you to all those involved and for speaking openly about the culture that exists. NHS England needs to watch this video and embrace some of the ideas otherwise it will continue to pump out meaningless videos which just add further insult and injury to those living with the fallout from any local investigations. I hope Just Culture reaches those who can really make a difference, those ministers and those in leadership at Trusts who by now have vast insight into matters after an incident has occurred. Thank you, Sydney Dekker, the NHS needs more advocates like you who recognise the need for drastic changes.

  7. Terrific to see genuine humility from the Leadership Team. So rare and a wonderful example to us all. Congratulations to Sidney and all the Merseycare staff for the hard work and emotional investment in making this reality. There is hope!

  8. Very well done! Thank you for sharing this this the world! We look forward to seeing you this September!

  9. This is extremely powerful and important for the NHS right now. The timing could not be better. Every healthcare provider in this country should watch and show this to their staff – especially in the aftermath of some high profile cases that have recently been covered

  10. Thank you Sidney and the many people from this enlightened workplace that have shared their real life experiences to build a civil and peaceful community – thank you everyone

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *